BAB
I
PENDAHULUAN
Hipoglikemia (kadar glukosa darah yang abnormal-rendah)
terjadi kalau kadar glukosa turun di bawah 50 hingga 60 mg/dl (2,7 hingga
3,3mmol/L). Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat
oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau karena
aktivitas fisik yang berat. Pada hipoglikemia berat (kadar glukosa darah hingga
di bawah 10 mg/dl), dapat terjadi serangan kejang bahkan dapat terjadi koma
(koma hipoglikemik). Pada sebagian besar kasus koma hipoglikemik yang ditemukan
di tempat pelayanan kesehatan umum (klinik/RS) penyebab utamanya adalah karena
terapi pemberian insulin pada pasien penderita diabetes mellitus. Pada
penelitian survey yang dilakukan oleh Department of Neurology and
Neurological Sciences, and Program in Neurosciences, Stanford University School
of Medicine,terdapat setidaknya 93,2% penyebab masuknya seseorang dengan
gejala koma hipoglikemik adalah mereka yang menderita diabetes mellitus dan
telah menjalani terapi pemberian insulin pada rentang waktu sekitar 1,5
tahunan.
Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah
< 60 mg/dL ,atau kadar glukosa darah ,<80 mg/dL,dengan gejala klinis
,hipoglikemia pada DM terjasi karena;
a.
Kelebihan obat / dosis obat ; terutama insulin ,atau
obat hipoglikemia oral
b.
Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun ;
gagal ginjal kronik pasca persalinan
c.
Asupan makan tidak adekuat ; jumlah kalori atau waktu
makan tidak tepat
d.
Kegiatan jasmani berlebihan
Type
hipoglikemi digolongkan menjadi beberapa jenis yakni:
1. Transisi
dini neonatus ( early transitional neonatal ) : ukuran bayi yang besar ataupun
normal yang mengalami kerusakan sistem produksi pankreas sehingga terjadi
hiperinsulin.
2. Hipoglikemi
klasik sementara (Classic transient neonatal) : tarjadi jika bayi mengalami
malnutrisi sehingga mengalami kekurangan cadangan lemak dan glikogen.
3. Sekunder
(Scondary) : sebagai suatu respon stress dari neonatus sehingga terjadi
peningkatan metabolisme yang memerlukan banyak cadangan glikogen.
4. Berulang
( Recurrent) : disebabkan oleh adanya kerusakan enzimatis, atau metabolisme
insulin terganggu.
Populasi yang memiliki resiko
tinggi mengalami hipoglikemi adalah:
a. Diabetes
mellitus
b. Parenteral
nutrition
c. Sepsis
d. Enteral
feeding
e. Corticosteroid
therapy
f. Bayi
dengan ibu dengan diabetic
g. Bayi
dengan kecil masa kehamilan
h. Bayi
dengan ibu yang ketergantungan narkotika
i.
Luka bakar
j.
Kanker pancreas
k. Penyakit
Addison’s
l.
Hiperfungsi kelenjar adrenal
m. Penyakit
hati
BAB
II
TINJAUAN
PUSTAKA
A. Anatomi Fisiologi
1. Pengaturan Kadar Glukosa Darah
Peristiwa glukoneogenesis berperan
penting dalam penyediaan energi bagi kebutuhan tubuh, khususnya sistem saraf
dan peredaran darah (eritrosit). Kegagalan glukoneogenesis berakibat FATAL,
yaitu terjadinya DISFUNGSI OTAK yang berakibat KOMA dan kematian. Hal ini
terjadi bilamana kadar glukosa darah berada di bawah nilai kritis. Nilai normal laboratoris dari glukosa
dalam darah ialah : 65 – 110 ml/dL atau 3.6 – 6.1 mmol/L. Setelah penyerapan
makanan kadar glukosa darah pada manusia berkisar antara 4.5 – 5.5 mmol/L. Jika
orang tersebut makan karbohidrat kadarnya akan naik menjadi sekitar 6.5 – 7.2
mmol/L. Saat puasa kadar
glukosa darah turun berkisar 3.3 – 3.9 mmol/L.
Pengaturan kadar glukosa darah
dilakukan melalui mekanisme metabolik dan hormonal. pengaturan tersebut
termasuk bagian dari homeostatik.
Aktivitas metabolik yang
mengatur kadar glukosa darah dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain : (1)
Mutu dan Jumlah Glikolisis dan glukoneogenesis, (2) Aktivitas enzim-enzim,
seperti glukokinase dan heksokinase.
Hormon penting yang memainkan
peranan sentral dalam pengaturan kadar glukosa darah adalah insulin. insulin
dihasilkan dari sel-sel b dari pulau-pulau langerhans pankreas dan disekresikan
langsung ke dalam darah sebagai reaksi langsung bila keadaan hiperglikemia.
Proses pelepasan insulin dari
sel B pulau Langerhans Pankreas dijelaskan sebagi berikut :
a. Glukosa dengan bebas dapat memasuki
sel-sel B Langerhans karena adanya Transporter glut 2. glukosa kemudian
difosforilasi oleh enzim glukokinase yang kadarnya tinggi. Konsentrasi glukosa
darah mempengaruhi kecepatan pembentukan ATP dari proses glikolisis,
glukoneogenesis, siklus Kreb dan Electron Transport System di mitokondria.
b. Peningkatan produksi ATP akan menghambat
pompa kalium ( K+ pump) sehingga membran sel-sel B mengalami
depolarisasi sehingga ion-ion Kalsium ( Ca2+ ) masuk ke dalam
membran dan mendorong terjadinya eksositosis insulin. Selanjutnya insulin
dibawa darah dan mengubah glukosa yang kadarnya tinggi menjadi glikogen.
Enzim yang kerjanya berlawanan dengan insulin
adalah glukagon. glukoagon dihasilkan oleh sel-sel a langerhans pankreas.
sekresi hormon ini distimulasi oleh keadaan hipoglikemia. bila glukoagon yang
dibawa darah sampai di hepar maka akan mengaktifkan kerja enzim fosforilase
sehingga mendorong terjadinya glukoneogenesis.
2. Otak Mengatur Asupan Makanan
B. Etiologi
1.
Hipoglikemia bisa disebabkan oleh:
2.
Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas
3.
Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi,
yang diberikan kepada penderita diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya
4.
Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar
adrenal
5.
Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan
glukosa di hati.
Secara
umum, hipogklikemia dapat dikategorikan sebagai yang berhubungan dengan obat
dan yang tidak berhubungan dengan obat. Sebagian besar kasus hipoglikemia
terjadi pada penderita diabetes dan berhubungan dengan obat.
Penderita
diabetes berat menahun sangat peka terhadap hipoglikemia berat.
Hal ini terjadi karena sel-sel pulau pankreasnya tidak membentuk glukagon secara normal dan kelanjar adrenalnya tidak menghasilkan epinefrin secara normal. Padahal kedua hal tersebut merupakan mekanisme utama tubuh untuk mengatasi kadar gula darah yang rendah. Pemakaian alkohol dalam jumlah banyak tanpa makan dalam waktu yang lama bisa menyebabkan hipoglikemia yang cukup berat sehingga menyebabkan stupor.
Hal ini terjadi karena sel-sel pulau pankreasnya tidak membentuk glukagon secara normal dan kelanjar adrenalnya tidak menghasilkan epinefrin secara normal. Padahal kedua hal tersebut merupakan mekanisme utama tubuh untuk mengatasi kadar gula darah yang rendah. Pemakaian alkohol dalam jumlah banyak tanpa makan dalam waktu yang lama bisa menyebabkan hipoglikemia yang cukup berat sehingga menyebabkan stupor.
Puasa
yang lama bisa menyebabkan hipoglikemia hanya jika terdapat penyakit lain
(terutama penyakit kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal) atau mengkonsumsi
sejumlah besar alkohol. Cadangan karbohidrat di hati bisa menurun secara
perlahan sehingga tubuh tidak dapat mempertahankan kadar gula darah yang
adekuat.
Pada
orang-orang yang memiliki kelainan hati, beberapa jam berpuasa bisa menyebabkan
hipoglikemia.
Bayi
dan anak-anak yang memiliki kelainan sistem enzim hati yang memetabolisir gula
bisa mengalami hipoglikemia diantara jam-jam makannya.
Seseorang
yang telah menjalani pembedahan lambung bisa mengalami hipoglikemia diantara
jam-jam makannya (hipoglikemia alimenter, salah satu jenis hipoglikemia
reaktif). Hipoglikemia terjadi karena gula sangat cepat diserap sehingga
merangsang pembentukan insulin yang berlebihan. Kadar insulin yang tinggi
menyebabkan penurunan kadar gula darah yang cepat.
Jenis
hipoglikemia reaktif lainnya terjadi pada bayi dan anak-anak karena memakan
makanan yang mengandung gula fruktosa dan galaktosa atau asam
amino leusin.
Fruktosa
dan galaktosa menghalangi pelepasan glukosa dari hati; leusin merangsang pembentukan
insulin yang berlebihan oleh pankreas.
Akibatnya
terjadi kadar gula darah yang rendah beberapa saat setelah memakan makanan yang
mengandung zat-zat tersebut.
Hipoglikemia
reaktif pada dewasa bisa terjadi setelah mengkonsumsi alkohol yang dicampur
dengan gula (misalnya gin dan tonik). Pembentukan insulin yang berlebihan juga
bisa menyebakan hipoglikemia. Hal ini bisa terjadi pada tumor sel penghasil
insulin di pankreas (insulinoma).
Kadang
tumor diluar pankreas yang menghasilkan hormon yang menyerupai insulin bisa
menyebabkan hipoglikemia.
Penyebab
lainnya adalah penyakti autoimun, dimana tubuh membentuk antibodi
yang menyerang insulin.
C. Patofisiologi
Seperti
sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada
glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas, otak
dapat memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu
dipakai dalam beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak,
otak sangat tergantung pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke
dalam jaringan interstitial dalam system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam
system saraf tersebut.
Oleh
karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan
mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang
telah dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6
mM). Saat kadar glukosa darah menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM),
sebagian besar neuron menjadi tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.
D. Tanda dan Gejala
1.
Stadium parasimpatik ; lapar,mual,tekanan darah turun
2.
Stadium gangguan otak ringan ; lemah lesu ,sulit bicara
,kesulitan menghitung sementara
3.
Stadium simpatik; keringat dingin pada muka ,bibir atau
tangan gemetar
4.
Stadium gangguan otak berat ;tidak sadar,dengan atau
tanpa kejang
E. Manifestasi Klinis
Hipoglikemi
terjadi karena adanya kelebihan insulin dalam darah sehingga menyebabkan
rendahnya kadar gula dalam darah. Kadar gula darah yang dapat menimbulkan
gejala-gejala hipoglikemi, bervariasi antara satu dengan yang lain.
Pada
awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan
melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung
saraf. Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi
jugamenyebabkan gejala yang menyerupai serangan kecemasan (berkeringat,
kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar-debar dan kadang rasa lapar).
Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan berkurangnya glukosa ke otak dan
menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak
biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma.
Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang
permanen. Gejala yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa
terjadi secara perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi
pada orang yang memakai insulin atau obat hipoglikemik per-oral. Pada penderita
tumor pankreas penghasil insulin, gejalanya terjadi pada pagi hari setelah
puasa semalaman, terutama jika cadangan gula darah habis karena melakukan olah
raga sebelum sarapan pagi. Pada mulanya hanya terjadi serangan hipoglikemia
sewaktu-waktu, tetapi lama-lama serangan lebih sering terjadi dan lebih berat.
F. Evaluasi Diagnostik
Gejala
hipoglikemia jarang terjadi sebelum kadar gula darah mencapai 50 mg/dL.
Diagnosis hipoglikemia ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya dan hasil
pemeriksaan kadar gula darah. Penyebabnya bisa ditentukan berdasarkan riwayat
kesehatan penderita, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana.
Jika dicurigai suatu hipoglikemia autoimun, maka dilakukan pemeriksaan darah
untuk mengetahui adanya antibodi terhadap insulin. Untuk mengetahui adanya
tumor penghasil insulin, dilakukan pengukuran kadar insulin dalam darah selama
berpuasa (kadang sampai 72 jam). Pemeriksaan CT scan, MRI atau USG sebelum
pembedahan, dilakukan untuk menentukan lokasi tumor.
G. Penatalaksanaan
Kegawatdaruratan
Gejala
hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah penderita
mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun minum jus
buah, air gula atau segelas susu. Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia
(terutama penderita diabetes), hendaknya selalu membawa tablet glukosa karena
efeknya cepat timbul dan memberikan sejumlah gula yang konsisten. Baik
penderita diabetes maupun bukan, sebaiknya sesudah makan gula diikuti dengan
makanan yang mengandung karbohidrat yang bertahan lama (misalnya roti atau
biskuit). Jika hipoglikemianya berat dan berlangsung lama serta tidak mungkin
untuk memasukkan gula melalui mulut penderita, maka diberikan glukosa intravena
untuk mencegah kerusakan otak yang serius. Seseorang yang memiliki resiko
mengalami episode hipoglikemia berat sebaiknya selalu membawa glukagon.
Glukagon adalah hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang
pembentukan sejumlah besar glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati.
Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan biasanya mengembalikan gula darah
dalam waktu 5-15 menit. Tumor penghasil insulin harus diangkat melalui
pembedahan. Sebelum pembedahan, diberikan obat untuk menghambat pelepasan
insulin oleh tumor (misalnya diazoksid). Bukan penderita diabetes yang sering
mengalami hipoglikemia dapat menghindari serangan hipoglikemia dengan sering
makan dalam porsi kecil.
BAB III
TINDAKAN KEPERAWATAN
A. Fokus
Pengkajian
Data dasar
yang perlu dikaji adalah :
1. Keluhan
utama : sering tidak jelas tetapi bisanya simptomatis, dan lebih sering hipoglikemi
merupakan diagnose sekunder yang menyertai keluhan lain sebelumnya seperti
asfiksia, kejang, sepsis.
2. Riwayat
:
a. ANC
b. Perinatal
c. Post
natal
d. Imunisasi
e. Diabetes
melitus pada orang tua/ keluarga
f. Pemakaian
parenteral nutrition
g. Sepsis
h. Enteral
feeding
i.
Pemakaian Corticosteroid therapy
j.
Ibu yang memakai atau ketergantungan narkotika
k. Kanker
3. Data
focus
Data Subyektif:
a.
Sering masuk dengan keluhan yang tidak jelas
b.
Keluarga mengeluh bayinya keluar banyaj keringat dingin
c.
Rasa lapar (bayi sering nangis)
d.
Nyeri kepala
e.
Sering menguap
f.
Irritabel
Data obyektif:
a. Parestisia
pada bibir dan jari, gelisah, gugup, tremor, kejang, kaku
b. Hight—pitched
cry, lemas, apatis, bingung, cyanosis, apnea, nafas cepat irreguler, keringat
dingin, mata berputar-putar, menolak makan dan koma
c. Plasma
glukosa < 50 gr/%
B. DiagnosA
dan Rencana Keperawatan
1.
Resiko komplikasi berhubungan dengan kadar glukosa
plasma yang rendah seperti, gangguan mental, gangguan perkembangan otak,
gangguan fungsi saraf otonom, koma hipoglikemi
Rencana
tindakan:
a.
Cek serum glukosa sebelum dan setelah makan
b.
Monitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit
yang lembab
c.
Monitor vital sign
d.
Monitor kesadaran
e.
Monitor tanda gugup, irritabilitas
f.
Lakukan pemberian susu manis peroral 20 cc X 12
g.
Analisis kondisi lingkungan yang berpotensi menimbulkan
hipoglikemi.
h.
Cek BB setiap hari
i.
Cek tanda-tanda infeksi
j.
Hindari terjadinya hipotermi
k.
Lakukan kolaborasi pemberian Dex 15 % IV
l.
Lakukan kolaborasi pemberian O2 1 lt – 2 lt /menit
2.
Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan penurunan
daya tahan tubuh
Rencana
tindakan:
a. Lakukan
prosedur perawatan tangan sebelum dan setelah tindakan
b. Pastikan
setiap benda yang dipakai kontak dengan bayi dalam keadaan bersih atau steril
c. Cegah
kontak dengan petugas atau pihak lain yang menderita infeksi saluran nafas.
d. Perhatikan
kondisi feces bayi
e. Anjurkan
keluarga agar mengikuti prosedur septik aseptik.
f. Berikan
antibiotik sebagai profolaksis sesuai dengan order.
g. Lakukan
pemeriksaan DL, UL, FL secara teratur.
3.
Resiko Ggn Keseimbangan cairan dan elektrolit
berhubungan dengan peningkatan pengeluaran keringat
Rencana
tindakan:
a. Cek
intake dan output
b. Berikan
cairan sesuai dengan kebutuhan bayi /kg BB/24 jam
c. Cek
turgor kulit bayi
d. Kaji
intoleransi minum bayi
e. Jika
mengisap sudah baik anjurkan pemberian ASI
4.
Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan
hipoglikemi pada otot
Rencana
tindakan:
a. Bantu
pemenihan kebutuhan sehari-hari
b. Lakukan
fisiotherapi
c. Ganti
pakaian bayi secara teratur dan atau jika kotor dan basah.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito (1997), L.J Nursing Diagnosis, Lippincott
, New York
Marino (1991), ICU Book, Lea & Febiger, London
Nelson (1993), Ilmu Kesehatan Anak, EGC, Jakarta
Suparman (1988), Ilmu Penyakit Dalam , Universitas Indonesia, Jakarta.
Wong and Whaley (1996) Peiatric Nursing ; Clinical Manual, Morsby, Philadelpia
Marino (1991), ICU Book, Lea & Febiger, London
Nelson (1993), Ilmu Kesehatan Anak, EGC, Jakarta
Suparman (1988), Ilmu Penyakit Dalam , Universitas Indonesia, Jakarta.
Wong and Whaley (1996) Peiatric Nursing ; Clinical Manual, Morsby, Philadelpia